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醫(yī)療機関における検査証明書の添付なきものは無効 如沒有附上醫(yī)療機構交付的證明原件,申報無效 Those without original certification issued from a medical institute are invalid |
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検査申告書／ 檢查申報書 ／ Declaration of pre- - entry testing |
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| 氏名/姓名/Name | 英文/English | |
| 和文or 中文 | ||
| パスポート番號/護照號碼/Passport No. | ||
| 國籍/Nationality | ||
| 生年月日/Date of Birth | ||
| 性別/Gender |
□男/Male □女/Female |
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| 採取検體/樣本類型/Sample |
□鼻咽頭ぬぐい液/鼻咽拭子 Nasopharyngeal Swab □唾液/Salvia |
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| 検査法/ /Testing for COVID-19 |
□核酸増幅検査（RT-PCR 法） nucleic acid amplification test □核酸増幅検査（LAMP 法） nucleic acid amplification test □抗原定量検査 quantitative antigen test (CLEIA) |
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| 検査結果/ Result | 陰性 / 陰性 / Negative | |
| 決定年月日/采樣結果確定時間/Result Date |
2021/ / |
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検體採取日時/采樣時間 Sampling Date and Time |
2021/ / |
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| 交付年月日/ Date of issue |
2021/ / |
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| 醫(yī)療期間名/醫(yī)療機構名稱/Medical institution | ||
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醫(yī)療機関住所/醫(yī)療機構地址/ Address of the institution |
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上記記載及び別添の検査証明書のとおり、中華人民共和國の認可された醫(yī)療機関において-19の陰性証明を受けたうまい申告します。 如上述記載及附件的檢查證明所示，特此申報本人已取得中華人民共和國認可的醫(yī)療機構簽發(fā)的 COVID-19 陰性檢查證明。 As indicated above and in the attached test certificate, I declare that I have received a negative test result of COVID-19 from an authorized medical institution in the People's Republic of China. |
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記入年月日/填表日期/Date of Declaration: 2021/ / 署名 Signature: |
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